DRESS 증후군
DRESS 증후군은 1996년 H. Bocquet에 의해 최초로 기술되었고, 피부 발진과 더불어 내부장기 침범소견, 호산구 증가, 림프절 병증, 고열 등 전신반응이 함께 나타나는 지연형 약물과민반응입니다.1
역학
DRESS 증후군의 실제 발생률은 다양한 임상 양상으로 인해 많은 사례가 진단되지 않을 수 있기 때문에 알 수 없습니다.2 발생률을 추정해보면 1년에 백만 명당 9명에게 DRESS 증후군이 발생하는 것으로 생각되며, 특정 약물 노출 후 0.1-0.01% 빈도로 발생하는 것으로 알려져 있습니다.1, 3
DRESS의 사망률은 5-20%입니다.4
DRESS 증후군의 실제 발생률은 다양한 임상 양상으로 인해 많은 사례가 진단되지 않을 수 있기 때문에 알 수 없습니다.2 발생률을 추정해보면 1년에 백만 명당 9명에게 DRESS 증후군이 발생하는 것으로 생각되며, 특정 약물 노출 후 0.1-0.01% 빈도로 발생하는 것으로 알려져 있습니다.1, 3
DRESS의 사망률은 5-20%입니다.4
원인
DRESS 증후군은 다양한 약제에 의해 발생할 수 있습니다. DRESS를 유발하는 흔한 약제로 알로퓨리놀(allopurinol, 14.7%), 카바마제핀(carbamazepine, 11.9%), 반코마이신(vancomycin, 7.5%), 이소니아지드(isoniazid, 4.4%), 답손(dapsone, 4.2%)이 있으며, 이 밖에도 항경련제, 항결핵제, trimethoprim/sulfamethoxazole과 기타 설파계 항생제, 베타락탐 항생제, 글리코펩티드 항균제, 퀴놀론계 항생제 또한 DRESS를 유발할 수 있습니다.1, 3 최근 연구에 따르면 인간 헤르페스 바이러스 6 (human herpesvirus (HHV)-6), 인간 헤르페스 바이러스 7 (HHV-7), 엡스타인-바 바이러스 (Epstein-Barr virus), 거대 세포 바이러스(cytomegalovirus)와 같은 바이러스의 재활성화가 DRESS를 일으키는 면역 체계에 기여할 것으로 생각됩니다.2
DRESS 증후군은 다양한 약제에 의해 발생할 수 있습니다. DRESS를 유발하는 흔한 약제로 알로퓨리놀(allopurinol, 14.7%), 카바마제핀(carbamazepine, 11.9%), 반코마이신(vancomycin, 7.5%), 이소니아지드(isoniazid, 4.4%), 답손(dapsone, 4.2%)이 있으며, 이 밖에도 항경련제, 항결핵제, trimethoprim/sulfamethoxazole과 기타 설파계 항생제, 베타락탐 항생제, 글리코펩티드 항균제, 퀴놀론계 항생제 또한 DRESS를 유발할 수 있습니다.1, 3 최근 연구에 따르면 인간 헤르페스 바이러스 6 (human herpesvirus (HHV)-6), 인간 헤르페스 바이러스 7 (HHV-7), 엡스타인-바 바이러스 (Epstein-Barr virus), 거대 세포 바이러스(cytomegalovirus)와 같은 바이러스의 재활성화가 DRESS를 일으키는 면역 체계에 기여할 것으로 생각됩니다.2
잠복기
DRESS 증후군은 의심 약물 복용 이후 2주에서 8주 사이에 주로 발생합니다.1 KoSCAR에서 주도한 최근 연구에 따르면 알로퓨리놀에 의한 DRESS와 카바마제핀에 의한 DRESS의 잠복기가 각각 20-36일, 21-40일로 나타났습니다.3 RegiSCAR에서 시행한 연구도 비슷한 결과를 보였는데, 각각의 잠복기는 알로퓨리놀의 경우 17-30일, 카바마제핀의 경우 20-36일이었습니다.5 DRESS증후군의 잠복기는 SJS/TEN의 잠복기보다 길었습니다.3
DRESS 증후군은 의심 약물 복용 이후 2주에서 8주 사이에 주로 발생합니다.1 KoSCAR에서 주도한 최근 연구에 따르면 알로퓨리놀에 의한 DRESS와 카바마제핀에 의한 DRESS의 잠복기가 각각 20-36일, 21-40일로 나타났습니다.3 RegiSCAR에서 시행한 연구도 비슷한 결과를 보였는데, 각각의 잠복기는 알로퓨리놀의 경우 17-30일, 카바마제핀의 경우 20-36일이었습니다.5 DRESS증후군의 잠복기는 SJS/TEN의 잠복기보다 길었습니다.3
위험인자
특정 유전적 소인을 가지는 경우 SCAR 발생의 위험도가 높은 것으로 알려져 있습니다. 한국인의 경우 알로퓨리놀과 HLA-B*58:01, 카바마제핀과 HLA-A*31:01, 항결핵제와 HLA-C*04:01, 답손과 HLA-B*13:01과의 연관성이 알려져 있습니다.3 유럽인에서 반코마이신과 HLA-A*32:01과의 연관성이 밝혀진 바 있지만, 한국인에서는 아직 증명된 바 없습니다.4 DRESS 증후군의 발병에 기여할 수 있는 유전적 소인에 대한 추가 연구가 계속되어야 하겠습니다.
특정 유전적 소인을 가지는 경우 SCAR 발생의 위험도가 높은 것으로 알려져 있습니다. 한국인의 경우 알로퓨리놀과 HLA-B*58:01, 카바마제핀과 HLA-A*31:01, 항결핵제와 HLA-C*04:01, 답손과 HLA-B*13:01과의 연관성이 알려져 있습니다.3 유럽인에서 반코마이신과 HLA-A*32:01과의 연관성이 밝혀진 바 있지만, 한국인에서는 아직 증명된 바 없습니다.4 DRESS 증후군의 발병에 기여할 수 있는 유전적 소인에 대한 추가 연구가 계속되어야 하겠습니다.
임상적 특징
DRESS의 증상은 다양하며 초기 감기몸살 유사 증상으로 시작하여 고열과 광범위한 피부 발진이 종종 관찰됩니다. 피부 발진은 흔히 가려움증을 동반한 반구진성 발진으로 나타나 진행하면서 서로 융합하는 양상을 보입니다. 특징적으로 안면부종이 나타날 수 있는데 특히 눈꺼풀이 심하게 붓기도 합니다. 피부 외 다른 증상으로는 림프절이 커지거나, 간이나 신장 등 몸 속 장기의 염증을 동반하기도 합니다. 혈액 검사에서는 호산구가 급격하게 증가하여 말초혈액 염증세포의 10%를 넘는 과호산구증이 85% 이상에서 나타나며, 비정형 림프구증가증이 나타날 수도 있습니다.
DRESS의 증상은 다양하며 초기 감기몸살 유사 증상으로 시작하여 고열과 광범위한 피부 발진이 종종 관찰됩니다. 피부 발진은 흔히 가려움증을 동반한 반구진성 발진으로 나타나 진행하면서 서로 융합하는 양상을 보입니다. 특징적으로 안면부종이 나타날 수 있는데 특히 눈꺼풀이 심하게 붓기도 합니다. 피부 외 다른 증상으로는 림프절이 커지거나, 간이나 신장 등 몸 속 장기의 염증을 동반하기도 합니다. 혈액 검사에서는 호산구가 급격하게 증가하여 말초혈액 염증세포의 10%를 넘는 과호산구증이 85% 이상에서 나타나며, 비정형 림프구증가증이 나타날 수도 있습니다.
진단검사의학적 소견
말초 혈액의 호산구 증가, 비정형 림프구 증가증, 트랜스아미나제 수치 상승이 주로 나타납니다.1 혈액 내 호산구 수가 1,500/uL로 급격하게 증가하는 과호산구증가증이 85%에서 나타나며, 말초혈액 도말 검사에서 비정형 림프구가 관찰될 수 있습니다. 급성기에 간 효소 상승이 DRESS환자의 70%에서 나타나며, 발병 2-3 내에 HHV-6의 혈청 IgG 역가가 현저하게 증가하거나 백혈구 내에서 HHV-6 DNA가 검출될 수 있습니다.2
말초 혈액의 호산구 증가, 비정형 림프구 증가증, 트랜스아미나제 수치 상승이 주로 나타납니다.1 혈액 내 호산구 수가 1,500/uL로 급격하게 증가하는 과호산구증가증이 85%에서 나타나며, 말초혈액 도말 검사에서 비정형 림프구가 관찰될 수 있습니다. 급성기에 간 효소 상승이 DRESS환자의 70%에서 나타나며, 발병 2-3 내에 HHV-6의 혈청 IgG 역가가 현저하게 증가하거나 백혈구 내에서 HHV-6 DNA가 검출될 수 있습니다.2
진단
유럽의 RegiSCAR group에서는 DRESS 증후군을 시사하는 증상들에 대해 점수를 부여하는 DRESS 진단 기준을 제시하고 있으며, 여기에는 38.5°C 이상의 발열, 림프절 비대, 호산구 증가, 비정형 림프구 여부, 피부 침범 정도, DRESS를 시사하는 조직검사 소견, 내부장기 침범, 유병기간, B형간염/C형간염 바이러스 혈청 역가 등이 포함됩니다(표 2).6 일본 SCAR 연구위원회에서 제시한 진단 기준에는 HHV-6 reactivation이 포함되지만, 두가지 진단기준 사이에는 근본적인 차이는 없습니다(표 3).2
유럽의 RegiSCAR group에서는 DRESS 증후군을 시사하는 증상들에 대해 점수를 부여하는 DRESS 진단 기준을 제시하고 있으며, 여기에는 38.5°C 이상의 발열, 림프절 비대, 호산구 증가, 비정형 림프구 여부, 피부 침범 정도, DRESS를 시사하는 조직검사 소견, 내부장기 침범, 유병기간, B형간염/C형간염 바이러스 혈청 역가 등이 포함됩니다(표 2).6 일본 SCAR 연구위원회에서 제시한 진단 기준에는 HHV-6 reactivation이 포함되지만, 두가지 진단기준 사이에는 근본적인 차이는 없습니다(표 3).2
Table 2 Scoring system for classifying DRESS of RegiSCAR
Table 3 Diagnostic criteria for DiHS/DRESS established by a Japanese consensus group
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| The diagnosis is confirmed by the presence of the seven criteria above (typical DiHS/DRESS) or of five of the seven (atypical DiHS/DRESS). †This can be replaced by other organ involvement, such as renal involvement. |
치료
자세한 병력 청취를 바탕으로 원인으로 의심되는 약제를 즉시 중단하는 것이 가장 중요합니다. 급성기에는 부신피질 스테로이드로 치료하는 것이 표준 치료법으로 알려져 있으며, 일반적인 용량은 프레드니솔론을 하루에 40-50mg 사용하는 것입니다. 전신적인 스테로이드 치료는 증상의 재발을 방지하기 위하여 6-8주 동안 아주 천천히 감량되어야 하며, 따라서 총 2-3개월 정도 스테로이드를 사용하게 됩니다. 장기 스테로이드 투여로 인한 면역 저하로 기회감염이 생길 수 있어 이에 대한 대책이 필요하며, 스테로이드 감량 시 반복적인 악화를 보이는 면역재구성염증증후군(immune reconstitution inflammatory syndrome)이 나타나면 스테로이드 투약 종결이 어려울 수 있습니다.2
자세한 병력 청취를 바탕으로 원인으로 의심되는 약제를 즉시 중단하는 것이 가장 중요합니다. 급성기에는 부신피질 스테로이드로 치료하는 것이 표준 치료법으로 알려져 있으며, 일반적인 용량은 프레드니솔론을 하루에 40-50mg 사용하는 것입니다. 전신적인 스테로이드 치료는 증상의 재발을 방지하기 위하여 6-8주 동안 아주 천천히 감량되어야 하며, 따라서 총 2-3개월 정도 스테로이드를 사용하게 됩니다. 장기 스테로이드 투여로 인한 면역 저하로 기회감염이 생길 수 있어 이에 대한 대책이 필요하며, 스테로이드 감량 시 반복적인 악화를 보이는 면역재구성염증증후군(immune reconstitution inflammatory syndrome)이 나타나면 스테로이드 투약 종결이 어려울 수 있습니다.2
합병증
단기적이든 장기적이든 DRESS 증후군의 예후는 매우 다양하고 예측하기 어렵습니다. DRESS의합병증은 심근염, 폐렴, 패혈증 및 위장관 출혈 등이 있으며, 이들 대부분이 상당한 이환율과 사망률로 이어집니다.2 DRESS 증후군은 침범 장기의 기능 장애를 초래할 수 있으며, 대표적으로 간부전을 들 수 있습니다. 전격성 간부전이 발생할 경우 간이식이 필요합니다. 피부발진이 완전히 호전되지 않고 박탈성 피부염으로 만성화 할 수 있습니다.3
단기적이든 장기적이든 DRESS 증후군의 예후는 매우 다양하고 예측하기 어렵습니다. DRESS의합병증은 심근염, 폐렴, 패혈증 및 위장관 출혈 등이 있으며, 이들 대부분이 상당한 이환율과 사망률로 이어집니다.2 DRESS 증후군은 침범 장기의 기능 장애를 초래할 수 있으며, 대표적으로 간부전을 들 수 있습니다. 전격성 간부전이 발생할 경우 간이식이 필요합니다. 피부발진이 완전히 호전되지 않고 박탈성 피부염으로 만성화 할 수 있습니다.3
참고문헌
- Moran-Marinos C, Alva-Diaz C, De la Cruz Ramirez W, et al. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) induced by phenytoin re-exposure: case report and systematic review. Acta Clin Belg 2020: 1-9.
- Shiohara T, Mizukawa Y. Drug-induced hypersensitivity syndrome (DiHS)/drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): An update in 2019. Allergol Int 2019; 68(3): 301-8.
- Kang DY, Yun J, Lee SY, et al. A Nationwide Study of Severe Cutaneous Adverse Reactions Based on the Multicenter Registry in Korea. J Allergy Clin Immunol Pract 2020.
- Konvinse KC, Trubiano JA, Pavlos R, et al. HLA-A*32:01 is strongly associated with vancomycin-induced drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms. J Allergy Clin Immunol 2019; 144(1): 183-92.
- Kardaun SH, Sekula P, Valeyrie-Allanore L, et al. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): an original multisystem adverse drug reaction. Results from the prospective RegiSCAR study. Br J Dermatol 2013; 169(5): 1071-80.
- Herman A, Matthews M, Mairlot M, et al. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms syndrome in a patient with COVID-19. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34(12): e768-e00.
